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ISSN 1028-9933
Rev Inf Cient. 2016; 95(5):830-841
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Anestesia en la simpatectomía torácica videoendoscópica
Anesthesia in endoscopic thoracic sympathectomy video
Manuel Enrique Rodríguez Garcia, Annalee Díaz Buatabad, René Guibert Veranes, Osvaldo Vargas Alonso
Universidad de Ciencias Médicas. Guantanamo. Cuba
RESUMEN
El desarrollo de las técnicas anestésicas ha permitido un número superior de procedimientos quirúrgicos, diagnósticos y terapéuticos en la cavidad torácica. Recientemente se han publicado hallazgos que revolucionan los más fundamentos fisiológicos sobre los que se sustentan la ventilación transoperatoria en este tipo de cirugía, además de el control de la vía aérea, drogas anestésicas, monitorización requerida, momento de la extubación y la analgesia posoperatoria. Esta revisión tiene como objetivo la actualización del tema lo cual sirve de material complementario para la formación continuada.
Palabras clave: simpatectomía torácica videoendoscopica, avances anestésicos
ABSTRACT
The development of anesthetic techniques has allowed a greater number of surgical procedures, diagnostic and therapeutic in the thoracic cavity. Recently published findings that revolutionize the physiological foundations are based in the Trans ventilation operative in this type of surgery, besides the control of the airway, anesthetic drugs, required monitoring, time of ex intubation and postoperative analgesia. This review aims to update the theme which serves as supplementary material for continuing education.
Keywords: video endoscopic thoracic sympathectomy, anesthetics advances
INTRODUCCIÓN
Las técnicas anestésicas en cirugía torácica han experimentado una evolución espectacular.1
El avance tecnológico y las nuevas técnicas de video han permitido el progreso de la videotoracoscopía (VTC).2
Tal es el caso de la simpatectomía torácica videoendoscopica, aplicada en el tratamiento de la hiperhidrosis, entre otros.3-6
Es primordial el papel del equipo de anestesia, para que la cirugía se pueda llevar a cabo sin lesiones pulmonares.2,5
Recientemente se han publicado hallazgos que revolucionan los más importantes fundamentos fisiológicos de la ventilación transoperatoria.7
A partir de lo anterior la anestesiología ha tenido que enfrentar nuevos retos; la monitorización, manejo anestésico, la extubacion y la analgesia posoperatoria.
El anestesiólogo se ha esforzado constantemente por aportar anestesia segura a estas cirugías de "Acceso mínimo", donde existe "Invasión Máxima" de la homeostasis normal.8
Esta revisión tiene como objetivo la actualización del tema que sirve de material complementario para la formación continuada a residentes y especialistas de Anestesiología y Reanimación.
DESARROLLO
La evaluación perioperatoria le permite al equipo médico elegir una adecuada técnica anestésica y cuidados clínicos - quirúrgicos.6,9
Evaluación preanestésica
Debe ser completa, la historia clínica permite analizar la viabilidad de un abordaje mínimamente invasivo y predecir el tiempo de recuperación.2,6
Esta debe contemplar aspectos que permiten estratificar riesgo en todo tipo de cirugía. Además, deben evaluarse aspectos que le permitan minimizar complicaciones como: las atelectasias, la neumonía y la insuficiencia respiratoria, que se producen en el 15-20% de los pacientes y explican la mayor parte de la mortalidad esperada, que es del 3-4%.1.10
La evaluación respiratoria se sustenta en una trípode que comprende
- Mecánica respiratoria
La prueba independiente más útil para predecir las complicaciones respiratorias postoracotomía es el volumen espiratorio máximo en un segundo postoperatorio (VEMSpop) predicho; Los pacientes con un VEMSpop mayor del 40% tienen un bajo riesgo de complicaciones postquirúrgicas. El riesgo de complicaciones respiratorias graves aumenta con un VEMSpop menor del 40%, mientras que los pacientes con un VEMSpop menor del 30% tienen un riesgo muy elevado.
- Intercambio gaseoso
En la actualidad, la prueba más útil de la capacidad de intercambio gaseoso del pulmón es la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLco).
Los pacientes con una (DLco) inferior a 40 porciento presentan mayor riesgo de complicaciones y cuando esta es inferior a 20 porciento el riesgo de la cirugía es inaceptablemente alto.
- Interacción cardiorrespiratoria
Una prueba de esfuerzo en laboratorio es el patrón de oro para evaluar la función cardiopulmonar y el consumo máximo de oxigeno (Vo2max).
La prueba tradicional consiste en subir escaleras, al ritmo propio del paciente, sin parar. La capacidad de subir 5 pisos se correlaciona con una Vo2max mayor de 20 ml/kg/min. Un paciente incapaz de subir 2 pisos tiene un riesgo elevado.
La distancia que puede caminar un paciente durante 6 minutos también muestra correlación con la Vo2max. Una distancia menor de 610 m se correlaciona con una Vo2max menor de 15 ml/kg/min.
El riesgo de morbimortalidad es inaceptablemente alto si la Vo2max es menor de 15 ml/kg/min.
- Combinación de pruebas
Permite planificación del tratamiento intra y postoperatorio.
Evaluación preoperatoria final
Hay que valorar: la posibilidad de que surjan dificultades en el aislamiento pulmonar y el riesgo de desaturacion durante la ventilación monopulmonar (VMP).
- Intubación endobronquial difícil
Hallazgos físicos hacen sospechar una intubación endobronquial difícil (radioterapia, infección, cirugía pulmonar o de la vía respiratoria previa). Un informe de broncoscopia previa. El factor predictivo más útil es la radiografía simple de tórax. Los problemas de las vías respiratorias distales pueden visualizarse en la Tomografía computarizada (TC).
Predicción de la desaturación durante la ventilación Monopulmonar
Factores que se correlacionan con desaturación: Baja Pao2 durante la ventilación bipulmonar, Toracoscopia derecha, Espirometría preoperatoria con enfermedad pulmonar restrictiva y Decúbito supino.
INTRAOPERATORIO
- La monitorización debe guiarse por las complicaciones probables.
- Oxigenación
- Entre un 1-10% se produce desaturación (Spo2 <90%) durante la VMP; el valor de Pao2 es una estimación mas útil del margen de seguridad de la desaturación que la Spo2. Es improbable que un paciente que tenga una Pao2 en la ventilación bipulmonar mayor de 400 mmHg con una Fio2 de 1 (o una proporción Pao2/Fio2 equivalente) se desature durante la VMP, mientras que un paciente con una Pao2 de 200 mmHg es propenso a desaturar durante la VMP, aunque ambos pueden tener valores de Spo2 del 99-100 %.
- Capnometría
El CO2 teleespiratorio (Pco2te) es un indicador menos fiable de la presión arterial de co2 (Paco2) durante la VMP.
- Es útil evaluar la presión arterial sistémica de forma continua durante las intervenciones de cirugía torácica.1,10
- Fibrobroncoscopia
Una colocación inadecuada de los TDL no suele detectarse mediante auscultación o con otros métodos.6,9
Se debe verificar siempre la correcta posición del tubo por medio de una Fibrobroncoscopia, en el 48 % de los casos existen datos clínicos de mala posición.2
- Espirometría continua
La monitorización continua de los volúmenes corrientes proporciona una indicación precoz de los cambios accidentales de la situación de un TDL.
- La Ecocardiografía transesofágica (ETE) Permite tener monitorización continua en tiempo real de la función miocardica.
Técnicas de aislamiento pulmonar
El aislamiento pulmonar puede conseguirse mediante métodos distintos: el más usado en la actualidad es tubos de doble luz (TDL).
Tubos endotraqueles de doble luz:
- Selección del tamaño: las radiografías de tórax y la TC son herramientas útiles para la selección del tamaño del TDL.
- Métodos de inserción
Técnica a ciegas: el TDL se introduce mediante laringoscopia directa y se gira 90 grados en el sentido contrario a las agujas del reloj (TDL izquierdo). La profundidad óptima de un TDL será de 12 + (altura del paciente/10) cm. En la técnica de visión directa se utiliza un control broncoscopio.10-12
En la experiencia del autor es preferible la intubación selectiva del pulmon izquierdo porque evita complicaciones de oxigenación como resultado de una mala ventilación del lóbulo superior del pulmon derecho.
El método ecográfico es superior al clínico para comprobar la correcta colocación del tubo de doble luz.13
Hay situaciones en las que esta indicado un TDL del lado derecho y siempre debería utilizarse la auscultación y la broncoscopia.10-12
Control anestésico
Control de la ventilación monopulmonar
Existe una alta variabilidad del flujo sanguíneo de un mismo plano isogravitacional en cortes de 1mm de espesor demostrado cambios en la distribución de la ventilación y la perfusión. Estos hallazgos generan interrogantes en cuanto a la fundamentación de las estrategias de ventilación utilizadas en la cirugía.7
La alteración de la oxigenación es casi constante en pacientes anestesiados.14
En estudios con imágenes se ha confirmado que entre 5 y 10 min después de la inducción anestésica, hasta un 90% de los pacientes presentan atelectasias en las zonas pulmonares más dependientes. Pudiendo persistir en el postoperatorio, asociándose con hipoxemia e infección.
La ventilación que promueve el reclutamiento alveolar y menores (Fio2), pueden ser útiles para revertir o evitar la formación de atelectasia.15
Schultz y col., concluye en su estudio que los pacientes pueden beneficiarse de bajo volumen corriente y PEEP.15-16
En la experiencia de los autores se prefiere la reexpancion del colapso cada 15 a 25 minutosde forma periodica y por 5 minutos.
La ventilación con volúmenes bajos (6 ml/kg) y presiones meseta de la vía aérea inferiores a 30 cmH2O reduce la mortalidad desde el 40% al 31% en los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda.17
La ventilación controlada por presión no ha demostrado mejorar la oxigenación.18
Hipoxemia
Una saturación mayor o igual al 90% (Pao2 >60 mmHg) suele aceptarse, si los pacientes no tienen (enfermedad coronaria o cerebrovascular) ni limitación del transporte de oxigeno (anemia). La incidencia de hipoxemia durante la VMP para la cirugía torácica es menor al 1%.
Vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH)
Se cree que es capaz de reducir el flujo sanguíneo al pulmón no ventilado en un 50%. Tiene un inicio en los primeros 30 minutos y después un incremento hasta una respuesta máxima aproximadamente a las 2 horas.
Tratamiento de la hipoxemia
Durante la VMP se producirá un descenso de la oxigenación arterial, que suele alcanzar su nadir a los 20-30 minutos; a continuación, la saturación se estabilizará o puede incrementarse a medida que la VPH aumenta.
Tratamiento: Reanudar la ventilación bipulmonar, aumentar la Fio2, comprobar la posición del TDL, descrtar obstrucción lobar en el pulmón ventilado, comprobar la hemodinámica del paciente, interrumpir la administración de vasodilatadores y reducir la CAM de los anestésicos volátiles, realizar maniobras de reclutamiento del pulmón ventilado, presión positiva al final de la espiración (PEEP) al pulmón ventilado, presión continua en la vía aérea (CPAP) con oxigeno en el pulmón no ventilador, ventilación parcial y restricción mecánica del flujo sanguíneo pulmonar.1,10
Métodos de ventilación parcial: métodos alternativos de VMP que mejoran la oxigenación
1. Colapso lobar selectivo solo del lóbulo operado.
2. La ventilación pulmonar diferencial puede realizarse simplemente con la oclusión parcial de la luz del TDL del pulmón operado o insuflando oxigeno con una cánula en la luz del TDL al pulmón no ventilado.
Restricción mecánica del flujo sanguíneo pulmonar
El cirujano puede comprimir directamente o pinzar el flujo sanguíneo al pulmón no ventilado y la insuflación de un catéter con balón en la arteria pulmonar principal del pulmón operado.
Elección del anestésico
Óxido nitroso
Las mezclas de oxido nitroso/oxigeno (N2O/O2) se asocia a mayor incidencia de atelectasia postoracotomía (51 %) en el pulmón declive que las mezclas de aire/oxigeno (24 %). El oxido nitroso incrementa la presión de la arteria pulmonar, inhibe la vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH).10
No se ha demostrado ningún beneficio clínico en la oxigenación durante la VMP para la anestesia intravenosa total al observado con 1 CAM de los anestésicos volátiles.10,19
Control de los líquidos
Una administración excesiva de líquidos intravenosos puede provocar un aumento del cortocircuito y a continuación causar edema pulmonar.
Temperatura
El aumento de la temperatura del quirófano, el uso de calentadores de líquidos y aire son métodos para evitar la hipotermia intraoperatoria inadvertida.
Postoracoscopia
Con apoyo en el volumen espiratorio máximo en un segundo( VEMS) predicho se puede extubar al paciente en el quirófano si este es superior a un 40% y el paciente esta alerta, normo térmico y sin dolor, si ( VEMS) esta entre 30% y 40%considerar la extubacion si existe una adecuada tolerancia al ejercicio, difusión de monóxido de carbono, estado de compensación de enfermedades asociadas, cuando ( VEMS) es inferior a 30% debe realizarse un esquema de de destete secuencial solo si es superior a un 20% y se ha realizado analgesia epidural torácica.10
Analgesia postoperatoria
Entre 40-70 % de los pacientes experimentan dolor tras la cirugía torácica. La tendencia actual es brindar analgesia perioperatoria a través de una técnica multimodal con fármacos que crean efectos aditivos o sinérgicos.20-22
La técnica analgésica ideal incluirá tres clases de fármacos:
Opioides: son eficaces, pero producen sedación e hipo ventilación.
Antiinflamatorios no esteroideos: reducen el consumo de opioides 30%.
Ketamina: intramuscular en dosis bajas (1 mg/kg) es equivalente a la misma dosis de meperidina y produce menos depresión respiratoria.
Dexmedetomidina: las dosis en infusión para analgesia están en el rango de 0,3-0,4 mg/kg/h.10
Analgesia epidural: la analgesia neuroaxial es un concepto relativamente nuevo. La inyección raquídea de opioides puede tener una duración cercana a las 24 horas.
Bloqueo paravertebral: el bloqueo paravertebral mediante una inyección única o con catéter para analgesia continua, utilizando el ecógrafo para guiar la colocación.22
La ecografía permite la visualización de nervios, la aguja, estructuras adyacentes y el control de la distribución del anestésico local, mejora la calidad y el éxito de los bloqueos nerviosos.24-25
En la experiencia de los autores se debe iniciar la analgesia postoperatoria en el momento que se evalua el paciente por vez primera y continuarla durante el perioperatorio de forma multimodal.
CONSIDERACIONES FINALES
La simpatectomía torácica videoendoscopica ofrece multiples beneficios a los pacientes en función de su efectividad, adecuada y rápida recuperación, pero necesita del adecuado y constante entrenamiento de los anestsiologos.
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Recibido: 14 de agosto de 2016
Aprobado: 22 de agosto de 2016
Dr. Manuel Enrique Rodríguez García. Hospital General Docente Dr. Agosthino
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