ric
Revista Información Científica
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Revista Información Científica
1028-9933 Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo
114
Revisiones Bibliográficas
Infecciones respiratorias agudas: breve recorrido que justifica su comportamiento
Acute respiratory infections: brief tour that justifies their behavior
López Milián
Mayra Margarita
mayra@infosol.gtm.sld.cu
Méndez López
Mairileyda
mayra@infosol.gtm.sld.cu
Méndez López
Leyda
mayra@infosol.gtm.sld.cu
Nicot Garaguey
Agna
mayra@infosol.gtm.sld.cu
admin
Mesa Pérez
Ing. Karelys
Díaz Chieng
Ing. Lee Yang
Iznaga Brooks
Hilda Lidia
Iglesias Mizrahi
Alejandro
Sánchez Gilbert
Lic. Victor Daniel
Whittington Difour
Egley
Lorié Sierra
Lidia Esther
Marrero Torriente
Téc. Marilin
admin
Díaz Chieng
Ing. Lee Yang
Iznaga Brooks
Hilda Lidia
Lorié Sierra
Lidia Esther
Whittington Difour
Egley
Velázquez-Soto
Oscar
16
02
2016
2016
95
2
8
marzo-abril
Copyright (c) 1969 Mayra Margarita López Milián, Mairileyda Méndez López, Leyda Méndez López, Agna Nicot Garaguey
1969
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento 4.0 Internacional.
Se realizó una revisión documental sobre aspectos de interés relacionados con las IRA, la cual ofrecemos como material complementario a todos los profesionales involucrados de alguna forma en la promoción, prevención, diagnóstico y manejo de los casos, y a todos aquellos interesados en la lucha incesante por la calidad de vida de nuestra población infantil. Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituiyen, en los países en desarrollo, una de causa frecuente de morbilidad y mortalidad, y en Cuba ocasionan los principales problemas de salud en la población infantil menor de 5 años. Estudios realizados demuestran que persisten dificultades en el manejo estandarizado de los casos, la identificación de signos de alarma por parte de las familias y el tratamiento a los factores de riesgo.
Acute respiratory infections (ARI) are in developing countries a common cause of morbidity and mortality, and in Cuba, causing major health problems in the population of children under 5 years. Studies show that difficulties persist in the standardized case management, identification of warning signs by families and treatment of risk factors. That is why, from these results a literature review on relevant issues related to the IRA was made, which was given as supplementary material to all professionals involved in any way in the promotion, prevention, diagnosis and management of cases and all those interested in the constant struggle for the quality of life of our children.
pneumonia
training
Control Program ARI
neumonía
capacitación
Programa de Control de las IRA
ric14950216
ISSN 1028-9933
Rev Inf Cient. 2016; 95(2):339-355
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Infecciones respiratorias agudas: breve recorrido que justifica su comportamiento
Acute respiratory infections: brief tour that justifies their behavior
Mayra Margarita López Milián, Mairileyda Méndez López, Leyda Méndez López, Agna
Nicot Garaguey
Universidad de Ciencias Médicas. Guantánamo. Cuba
RESUMEN
Se realizó una revisión documental sobre aspectos de interés relacionados con las IRA, la
cual ofrecemos como material complementario a todos los profesionales involucrados de
alguna forma en la promoción, prevención, diagnóstico y manejo de los casos, y a todos
aquellos interesados en la lucha incesante por la calidad de vida de nuestra población infantil.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituiyen, en los países en desarrollo, una de
causa frecuente de morbilidad y mortalidad, y en Cuba ocasionan los principales problemas de
salud en la población infantil menor de 5 años. Estudios realizados demuestran que persisten
dificultades en el manejo estandarizado de los casos, la identificación de signos de alarma por
parte de las familias y el tratamiento a los factores de riesgo.
Palabras clave: neumonía, capacitación, Programa de Control de las IRA
ABSTRACT
Acute respiratory infections (ARI) are in developing countries a common cause of
morbidity and mortality, and in Cuba, causing major health problems in the population of children
under 5 years. Studies show that difficulties persist in the standardized case
management, identification of warning signs by families and treatment of risk factors. That is why,
from these results a literature review on relevant issues related to the IRA was made, which
was given as supplementary material to all professionals involved in any way in the
promotion, prevention, diagnosis and management of cases and all those interested in the
constant struggle for the quality of life of our children.
Keywords: pneumonia, training, Control Program ARI
INTRODUCCIÓN
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen un grupo complejo y heterogéneo
de enfermedades ocasionadas por gran número de agentes causales que afectan cualquier punto
de las vías respiratorias1. Por su elevada incidencia y desbastadores efectos, son las responsables
de la tercera parte de los fallecimientos de niños menores de 5 años2, por lo cual se constituyen
en un indicador importante del estándar general de la atención en salud. Según estadísticas de
la UNICEF, anualmente mueren 1,6 millones de niños por neumonía, patología que aporta el 14
% de los fallecidos menores de 5 años, y el 90% de los niños menores de 15 años en América
Latina: es por ello que dicha organización la define como el principal "asesino" global de los niños1,2
La situación de las IRA ha promovido la creación de diversos mecanismos de atención y
control concretados en el llamado Programa Regional de Control para las Américas, iniciativa de la
OMS en 1992.3,4
El mismo tiene dentro de sus metas, apoyar a los países pobres en el establecimiento de
Programas Nacionales para reducir la mortalidad por IRA particularmente la neumonía, y están
basados en aspectos como la identificación precoz de los signos de alarma, el manejo estándar de casos
y la capacitación de las madres, e involucran en la solución del problema al personal de salud,
las madres y la comunidad, debiendo ser evaluados sistemáticamente a través de
investigaciones operacionales de sistemas y servicios de salud.3,4
En el año 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo Internacional de
las Naciones Unidas para la ayuda a la Infancia (UNICEF) diseñaron el llamado Plan de
Acción Mundial para la Prevención y el Control de la Neumonía, con el objetivo de lograr su control
a través de las intervenciones de protección, prevención y tratamiento adecuado y protocolizado.5
El tiempo ha transcurrido, pero las infecciones respiratorias agudas, especialmente la
neumonía, continuan cobrando vidas4,5, sobre todo en el mundo subdesarrollado, donde es responsable
del 20 % del total de fallecidos, lo cual trae consigo una carga de tristeza, gastos económicos
importantes a pacientes y familiares.1,2
Motivados por todo lo antes expuesto, se ha dedicado tiempo y esfuerzos a actualizar a los
profesionales de la salud en tan interesante tópico a través de este material.
DESARROLLO
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) pueden ser causadas por virus, bacterias, hongos o
una combinación de ellos, pero en niños, son generalmente ocasionadas por agentes virales,
seguidos en frecuencia por los bacterianos, causando mayormente nasofaringitis, otitis, epiglotitis,
laringitis, bronquitis y neumonía.4 Muchos son los factores que se invocan en los tristes desenlaces
de los pacientes afectados por IRA, fundamentalmente por neumonía; estudios realizados en
países de América han demostrado que, además de la enfermedad per se, las muertes aumentan debido
a la demora en buscar asistencia médica, la falta de capacitación y el uso indiscriminado
de antibióticos.3,4,6,7
En este sentido, la Organización Mundial de la Salud, ha recomendado una serie de acciones
para minimizar el impacto negativo causado por el alto grado de morbilidad y mortalidad por
estas afecciones1, ellas son: el manejo estandar de casos, las inmunizaciones, y el control de los
factores de riesgo4, a partir de la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes
de
la Infancia (AIEPI).
Dicha estrategia, surge como iniciativa de un grupo de expertos de la OMS, la
Organización Panamericana de la Salud, y el Fondo de Naciones Unidas para la ayuda a la Infancia
(UNICEF), con el objetivo de dar solución al grave problema de las IRA a partir de acciones preventivas
y curativas que permitan fundamentalmente la identificación rápida de los niños gravemente
enfermos, y la racionalización del uso de medicamentos entre otros aspectos.3
Para comprender mejor la importancia del tema, y el impacto del Programa de Control
propuesto demos un vistazo a la situación de las IRA en algunos países de América Latina:
En Bolivia, por ejemplo, el comportamiento actual de las IRA en menores de 5 años dista
mucho de ser favorable, a pesar de que el Programa Nacional de Control se implementó en el año
1993, aunque se han experimentado avances en este sentido con la llegada a ese territorio de la
Brigada Médica Cubana.8
En Chile, solo a partir de la aplicación del Programa, con acciones de alto grado de
cumplimiento en cuanto a normas y calidad de la atención, descendió la TMI por neumonía en poco más de
una década9,10, trabajando en la identificación de los factores de riesgo, el diseño de un puntaje
para determinar el riesgo de fallecer por neumonía, y la implementación de acciones para mejorar
la capacidad resolutiva del nivel primario de atención de salud. En la actualidad el Programa
de Control de las IRA en Chile ha significado un sustantivo avance en el manejo y control de
estas enfermedades.10
En Ecuador, luego de la implementación del Programa de Control como parte de la
estrategia AIEPI, la mayoría de niños y niñas con infecciones respiratorias agudas son atendidos
principalmente en hospitales y centros de salud públicos de atención primaria, con funcionarios
capacitados que brindan evaluación médica gratuita a los menores de cinco años, en función de reducir
el alto nivel de mortalidad a partir de acciones de prevención y tratamiento adecuado4
En Argentina Las IRA constituyen la mayor causa de hospitalización en edades extremas de
la vida.11 Igual situación se confronta en Venezuela, donde estudios realizados demostraron que
las IRA constituyen causa frecuente de morbimortalidad y de consulta, sobretodo en el
sistema conocido como Barrio Adentro.12
El Programa de Control también está implementado en Colombia, donde la mortalidad por
IRA en menores de 5 años es elevada. Entre las acciones tenidas en cuenta en el mismo, está el
potenciar la utilización de la lactancia materna como elemento protector contra las IRA por su
valor inmunológico: estudios realizados avalan esta teoría13, pero a pesar de lo logrado en los
países pobres de A. Latina, según opinión de los expertos, los resultados aún no son satisfactorios3,
pues se conoce que en países cuyo Programa de Control está bien establecido, la incidencia de
la patología se reduce y también la gravedad, lo cual permite incluso su manejo en la
comunidad.4,10
Algunos países han tratado de resolver la situación utilizando un modelo abreviado
de internaciones10-14, lo cual, se considera no constituye la solución definitiva, pues se basa en
la realización de internaciones precoces cuando ya está establecida la enfermedad, y no en una
labor sistemática centrada en la promoción y prevención más que en la curación. Este modelo de
formación sin embargo, redirecciona el accionar hacia los factores de riesgo, algunos de los
cuales mencionamos a continuación:
Factores relacionados con la aparición y gravedad de IRA
a) Sociales15
- Inequidad
- Altos niveles de pobreza
- Deficientes políticas de salud
b) Culturales9,15,16,17
- Patrón cultural negativo
- Bajo nivel escolar de los padres o tutores
- Malos hábitos de higiene y alimentación
- Problemas de capacitación y comunicación.
c) Medioambientales15,17,18,19
- Cambios climatológicos
- Areas de difícil acceso
- Contaminantes
d) Individuales16,17,18,20,21,22,23
- Estado inmunológico
- Patologias asociadas
- No lactancia materna
- Bajo peso al nacer
- Edad
- Otros
Los factores sociales están presentes en la mayoría de los países de America Latina, ya que
aunque la extensión de las IRA es global el impacto no es igual en países desarrollados en
relación con los que estan en vías de desarrollo.24
La injusta distribución de la riqueza durante tantos años ha agudizado la crisis social en en
la mayoría de los países pobres por encima de los límites tolerables, lo cual se ve
especialmente reflejado en las áreas rurales. En Bolivia por ej., según estimaciones de la UNICEF, la
crisis económica ha empeorado los problemas de salud y nutrición (este ultimo factor
intimanente relacionado con la gravedad de las IRA), ocasionando que un gran porciento de la
población carezca de capacidad para satisfacer sus necesidades básicas, y esté sin trabajo estable.8
Similar situación en lo social presenta Guatemala, donde la neumonía es la primera causa de muerte
en niños pequeños y causa una tercera parte de las consultas ambulatorias en los
servicios pediátricos.25
Es por ello que compartimos el criterio de varios autores, al considerar el Programa de Control
de las IRA al cual hemos hecho referencia, como la vía más eficaz para disminuir rápida
y sustancialmente la mortalidad, a partir del reconocimiento de signos clínicos sencillos para
su clasificación, y el manejo adecuado de casos, seguido del suministro permanente de
antibióticos apropiados, la labor de promoción y prevención mediante las instituciones de Atención
Primaria hacia la comunidad, la disponibilidad de personas capacitadas en el Programa IRA, y la
aplicación de medidas complementarias en los casos requeridos.4,5,24,26,27
En relación con los factores individuales, autores como Benguigui y colaboradores3,
plantean
que, de hecho, cerca de la mitad de las muertes debido a enfermedades respiratorias entre
los niños menores de 5 años ocurre en los primeros seis meses debido a inmadurez
inmunológica, bajo peso al nacer, nacimiento prematuro y destete temprano. Unido a este aspecto, el uso
de prácticas inadecuadas y hasta perjudiciales por parte de los padres, y la existencia de personal
de la salud poco capacitado, hace que la situación se torne mucho más grave.
En este sentido multiples organizaciones se han preocupado por constiruir alianzas en las
poblaciones vulnerables en aras de diseñar acciones de capacitación y guias de concenso que
redunden en la disminución de las IRA, fundamentalmente la neumonía.26
Los factores culturales son, a nuestro criterio, de gran importancia en la génesis del problema,
y dentro de ellos, como parte del bajo nivel cultural, el insuficiente nivel de conocimientos
de padres y tutores acerca de los signos de peligro12, ya que resulta inadmisible demorar la
atención médica de estos pacientes, e incluso utilizar medidas innecesarias y perjudiciales en su
manejo, aumentando así el riesgo de morir. Es por ello que, en muchos países, a pesar de que los
servicios y el personal de salud estén accesibles a la población, los niños enfermos se tratan en el hogar
con remedios caseros o son vistos por curanderos u otro tipo de personal tradicional.3 En esta
experiencia, se han tratado padres que, curiosamente atribuyen la presencia de los síntomas de la
gripe a fuerzas sobrenaturales o a inadecuada atención en el momento del nacimiento.8
Otro factor agravante lo constituye la calidad en la atención que se brinda en los servicios
de salud en algunos países, la cual pudiera estar condicionando a la baja demanda de atención
por parte de las madres de niños portadores de IRA.8
Situación particular de Cuba
En Cuba, las IRA constituyen uno de los principales problemas de salud19,25, la primera causa
de morbilidad y consultas pediátricas y el cuarto lugar, dentro de las causas de mortalidad
infantil, siendo la principal causa de muerte de origen infeccioso.24 El profesor González Valdés1,
(jefe del Programa Nacional de Control de las IRA), se refiere a su comportamiento de la
siguiente forma: "la neumonía bacteriana es la principal causa de muerte por IRA (90 %) en el menor de
15 años en los diferentes grupos etáreos."
Es de destacar que la morbilidad y la mortalidad por IRA en Cuba han ido marcando una
trayectoria en descenso en los últimos años a partir de la puesta en marcha del Programa cubano para
su reducción, con cifras similares a las de países desarrollados como Canadá y Estados Unidos,
ello sitúa a Cuba en el nivel de los países desarrollados.1 Entre las medidas que han logrado
disminuir la mortalidad por IRA en Cuba, se encuentran el Programa de Atención Materno Infantil
(PAMI), los servicios especializados en Neumología Pediátrica, el Programa del Médico de la Familia, y
la Red de Unidades de Cuidados Especilizados.2
El Programa cubano descansa sobre los tres pilares fundamentales de la estrategia AIEPI:
identificación precoz de los signos de alarma, manejo estándar de casos y capacitación de las
madres4,5, y le concede especial importancia a la prevención19, la capacitación profesional, social y
comunitaria20,27,28, y la evaluación de las acciones para medir el impacto como forma de
retroalimentación.29
De ello se deduce que por la organización de este sistema de salud y el adecuado diseño
del
Programa, se han obtenido logros con relación a la mortalidad por IRA. Uno de los
objetivos centrales de dichas acciones, es aumentar la capacidad de padres de familia o tutores para
identificar en sus hijos los signos clínicos de neumonía, y motivarlos para que acudan a consulta
oportunamente, al tiempo que, a través del Programa de Medicina Familiar, y la disponibilidad
de policlínicos y hospitales excelentemente equipados, se garantiza el acceso de la población a
servicios de salud donde haya funcionarios capacitados para atender correctamente los casos de
niños con neumonía.
Este objetivo pretende evitar la demora de los niños afectados en recibir asistencia médica por
la realización de otras prácticas por parte de los padres o tutores sin percepción del riesgo.25
Estrategia similar existe en otros países con la diferencia de que no cuentan con nuestro modelo
de atención.10
Para brindar adecuado tratamiento a los pacientes con IRA, debemos primeramente
clasificarlas, según se expone a continuación:
Clasificación de IRA agudas29
IRA altas
No complicadas:
- Rinofaringitis aguda
- Faringoamigdalitis con ulceraciones o vesículas
- Faringoamigdalitis con exudados o membranas
Complicadas:
- Adenitis
- Otitis media
- Absceso periamigdalino o retrofaringeo
- Sinusitis
IRA bajas:
No complicadas:
Crup infecciosos:
- Laringitis espasmódica
- Epiglotitis
- Laringitis
- Laringotraqueitis
- Laringotraqueobronquitis
- Bronquitis y traqueobronquitis
- Bronquiolitis aguda
- Neumonías (intersticial, lobar, bronconeumonía)
Complicadas:
- Atelectasia
- Empiema
- Absceso pulmonar
- Mediastinitis
- Pericarditis
- Neumotórax
- Edema pulmonar no cardiogénico
- Traqueitis bacteriana
- Osteomielitis
- Artritis
- Infección bacteriana generalizada
En relación con la clasificación expuesta, se puede decir que las infecciones respiratorias
agudas altas no complicadas, constituyen la forma de presentación más frecuente en la infancia16,
pero dentro de las IRA bajas, la más frecente es la neumonía, cuyas manifestaciones clínicas son
diversas y varían según la edad del paciente, extensión de la enfermedad y el agente etiológico.
Las más comunes, incluyen: tos, fiebre, quejido respiratorio, aleteo nasal, taquipnea, disnea, uso
de musculatura accesoria y en los menores de dos meses, la apnea acompañados de
síntomas inespecíficos que incluyen irritabilidad, vómitos, distensión, dolor abdominal y diarrea.5,17
La neumonía es la principal causa de mortalidad infantil en el mundo, por lo que requiere de
diagnostico precoz y tratamiento oportuno en aras de disminuir su impacto negativo en la
población infantil.7,17,24
El cuadro clínico de las IRA, consta de manifestaciones generales y específicas, y está
determindo por la sintomatología inherente a la estructura afectada, el grado de afectación, la virulencia
del germen y la resistencia del hospedero. El diagnóstico es mayormente clínico, en
oportunidades corroborado por la radiografía. En el curso de las IRA, el uso de radiografias como
examen complementario para el diagnóstico clínico está justificado, pero las mismas no deberán
indicarse de forma rutinaria.6 Se indican además, otros exámenes tales como hemograma, velocidad
de sedimentación, y los cultivos necesarios y pruebas especiales si se trata de una IRA
complicada, siempre en dependencia del tipo de complicación y la clínica del enfermo.
Tratamiento de IRA (Tomado del postgrado nacional de actualización en IRA 2014 ofrecido
por funcionarios del Programa de Atención Materno-Infantil MINSAP)
Grande ha sido el esfuerzo de las organizaciones mundiales involucradas en el diseño de
estrategias de salud para estandarizar el tratamiento de las IRA, pilar importante en que se sustenta
el Programa de Control. Desde sus inicios el mismo se mantuvo estable hasta el año 2012, en que
la OMS se proyectó por realizar una reevaluación de las propuestas contenidas en la
estrategia AIEPI en relación con las categorías de la neumonía y el tratamiento indicado en cada
caso, teniendo en cuenta la resistencia bacteriana y el manejo integral de los pacientes.30 El
tratamiento se basa en medidas específicas o particulares, y medidas generales, las cuales, teniendo en
cuenta que la etiologia es viral en el mayor porciento de las IRA, están encaminadas en esos casos
al alivio de los síntomas10,11. A continuación se socializa la actualización que se ha recibido
en relación con el tratamiento de las IRA protocolizado en nuestro país:
Medidas generales
Vigilancia de la evolución clínica en las primeras 48 - 72 horas
Orientación sobre las medidas de higiene personal y ambiental.
Alimentación adecuada según necesidades, ofrecer líquidos y no suspender la
lactancia
materna.
Tratamiento para la fiebre. Dipirona de preferencia por vía rectal u oral según la edad
(10 mg/kg/dosis) e i.m. si vómitos, u otros antipiréticos: ibuprofeno, paracetamol.
Tratamiento de los síntomas asociados: vómitos, diarreas, dolor.
A pacientes hospitalizados oxigenoterapia en caso necesario, garantizando una SO2?94 %.
Están contraindicados: antitusígenos, mucolíticos, expectorantes, fisioterapia
respiratoria, antihistamínicos, vitamina C, vaporizaciones
En neumonías graves adquiridas en la comunidad (NAC):
Mantener la normotermia.
Posición semisentada para mejorar la dinámica respiratoria
Vigilar el balance hídrico manteniendo un ritmo diurético adecuado y monitorizar
la natremia, vigilando la aparición de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
Soporte nutricional adecuado, evitando la hipoglicemia y la sobrecarga de hidratos
de carbono.
Sonda nasogástrica si es necesario, para reducir la distensión abdominal, garantizar
alimentación enteral, o minimizar el riesgo de broncoaspiración.
Tratamiento específico: uso de antibióticos
Cerca de la mitad de las neumonías en menores de 5 años de edad no son bacterianas5,25,
pero según la OMS, cuando lo son, el Streptococcus pneumoniae es el mayor responsable en países
en desarrollo.18,19,31,32,33. El uso de antibióticos es recomendado por la estrategia AIEPI
solo cuando existe el diagnóstico de neumonía o neumonía severa4,5, la cual se caracteriza por
la presencia de al menos uno de los seis signos de peligro: rechazo del niño a beber, vómito,
convulsiones, letargia o inconsciencia, tiraje intercostal y estridor en reposo.
Esta recomendación evita la resistencia antimicrobiana.4,16,19 Para la elección del
antibiótico deben tenerse en cuenta la etiología según edad del paciente y la gravedad de los síntomas,
las características de la imagen radiológica, los resultados de estudios de laboratorio clínico,
la comorbilidad, los datos de prevalencia y resistencia antimicrobiana según estudios locales, y
el estado de inmunización del niño. Los antibióticos recomendados se exponen a continuación:
Entre tres semanas y tres meses: resulta de elección la combinación de una cefalosporina
de tercera generación + ampicilina.
Ceftriaxona (80 a 100 mg/kg/día, 2 subdosis.)
Cefotaxima 150 a 200 mg /kg/día, 4 subdosis.)
Ampicilina 200 mg/kg/día.
Aminopenicilinas con inhibidor de betalactamasas (Trifamox) (80 a 100 mg/kg/día
3 subdosis.).
En los casos que se sospeche Bordetella pertussis o C. trachomatis:
Azitromicina a 10 mg/kg/día en dosis única durante cinco.
Claritromicina: 15 mg/kg/día en 2 dosis, por 7 a 10 días.
Entre cuatro meses y cuatro años la primera línea en pacientes previamente sanos,
adecuadamente inmunizados con cuadros clínicos de ligera intensidad es la amoxicilina vía oral (VO)
que puede usarse de forma ambulatoria, a dosis entre 80 y 90 mg/kg/día.
Penicilina G entre 200 000 y 400 000 U/kg/día, c/6 h en los casos que no se tolere la
vía oral y como alternativa de penicillina
Ampicilina 200-400 mg/kg/día
Si se sospecha NAC causada por S. aureus sensible a meticillina, a cualquier edad.
Penicilina semisintética anti estafilocócica (cloxacilina): 200 mgx kg xdía.
Aminopenicilinas con inhibidor de betalactamasas (Trifamox): entre 90 y 100 m g/Kg/día,
3 subdosis.
Cefazolina: 150mg/kg/día, 3 subdosis.
Como complicación relativamente fecuente de las IRA bajas se encuentra la efusión pleural,
ya sea derrame o empiema, y es un factor de riesgo de muerte en estos infantes.34 En los casos
de neumonía grave, incluyendo aquellas con empiema se recomienda como primera línea:
Ceftriaxona 80 a 100 mg/kg/día, 2 subdosis.
Cefotaxima 150 a 200 /kg/día 4 subdosis.
También pudiera utilizarse:
Vancomicina 45 a 60 mg/Kg/día o
Clindamicina 40 mg/kg/día, en 4 dosis.
Cuando se trata neumonía a focos múltiples, rápidamente progresiva, necrozantes, con
empiema, neumotoceles o asociada a infección de piel y partes blandas serán añadidas a las
cefalosporinas de tercera generación (a cualquier edad) los siguientes medicamentos:
Linezolid (oxazolidinona). Si existe evolución desfavorable aún con vancomicina y
tratamiento quirúrgico adecuado o se demuestra una cepa de Sthaphylococcus resistente a este
antibiótico que hasta la fecha no está demostrado que circulan en Cuba. Dosis: 30mg/kg/día, c/12
h i.v. en niños menores de 12 años, y 600 mg cada 12 horas ≤ 12años.
Oseltamivir. Si existen datos epidemiológicos de circulación de virus de Influenza.
Está indicado en pacientes con NAC y antecedentes de enfermedades crónicas con reconocido
riesgo de evolucionar a la gravedad, y en NAC grave aún sin factores de riesgo ó comorbilidad.
Entre cinco y quince años de edad, donde existe predominio de S pneumoniae como
causal se utilizará en primera opción:
Amoxicilina o penicilina G; cuando no se tolera vía oral y cefalosporinas de 3ra
generación en las graves o complicadas.
Si se sospecha M. pneumoniae y C. pneumoniae se indican macrólidos como monoterapia:
Azitromicina: 10mgkgdía, cinco días.
Claritromicina: 15 mgkgdía 7 a 10 días para M. pneumoniae y durante 14 a 21 días para
C. pneumoniae
Si se comienza el tratamiento con betalactámico y no se logra la respuesta adecuada,
se debe agregar macrólidos.
En presencia de Legionella pneumophila:
Formas leves: Azitromicina durante cinco días: 10 mg/kg/día, o claritromicina: 15 mg/kg
x día durante diez días.
Formas graves o pacientes imunocomprometidos: Levofloxacina, en menores de cinco
años: 20 mg/kg/día y mayor de cinco años: 10 mg /kg/día.
Ciprofloxacina: 20 mg/kg/día, 10 a 14 días ó asociación de azitromicina y levofloxacina.
Otras opciones pueden ser doxiciclina, cotrimoxazol o la asociación de un macrólido
con rifampicina.
Duración del tratamiento antibiótico.
NAC no complicadas probablemente causadas por S. pneumoniae, por 7 a 10 días
NAC por M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella pneumophila ya definido.
Todas las NAC complicadas, independientemente del agente etiológico, requieren 14 a
21 días de tratamiento.
En alérgicos a betalactámicos el tratamiento de elección es el cloranfenicol, y podrá
utilizarse también la clindamicina, levofloxacina, y fosfomicina.
Prevención de la morbimortalidad por IRA
La prevención no solo se logra al tratar de erradicar los factores de riesgo, sino que deben
cumplirse una serie de acciones integrales que tributan a la autorresponsabilidad de los individuos
con su salud, con énfasis en la capacitación oportuna de los padres y tutores para la identificacion
de signos de alarma y, ante ellos acudir oportunamente a cualquier centro de salud. Por otra
parte nuestro personal médico deberá concientizar que el problema de las IRA requiere de
seguimiento, diagnóstico precoz de las complicaciones y tratamiento oportuno, por lo que también deberá
estar capacitado en las diferentes acciones que conforman la estrategia para su control31-34,
finalmente le corresponde a la comunidad el diseño de acciones preventivas como es el apoyo a la
higiene y el saneamiento ambiental local.
CONCLUSIONES
Las IRA continúan siendo un problema de salud, fundamentalmente para niños menores de 5
años de edad. Ante esta pandemia que sigue cobrando vidas, solo se impone la actualización de
las diferentes estrategias contenidas en el Programa nacional de control, así como la
evaluación sitemática de su impacto a nivel local, territorial y nacional. Con ello estaremos tributando a
la calidad de vida de nuestros niños y contribuyendo a preservar una de las más grandes
conquistas de la Revolución: la salud, sobre todo del relevo generacional.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 21 de diciembre de 2015
Aprobado: 22 de enero de 2016
Mayra Margarita López Milián. Facultad de Ciencias Médicas. Guantánamo. Cuba.
Email:mayra@infosol.gtm.sld.cu