La úlcera corneal infecciosa es una enfermedad ocular que tiende a cursar con complicaciones y secuelas graves que, en gran parte de los casos compromete la función visual. Es una de las principales causas de ceguera en todo el mundo y un problema de salud que ha sido siempre motivo de preocupación para los oftalmólogos.^9,10

El tratamiento generalmente se comienza con antibióticos fortificados de amplio espectro, basado en las características epidemiológicas y clínicas. A pesar de iniciar precozmente la terapia antimicrobiana se presentan con frecuencia complicaciones como descemetocele, perforación y lisis corneal que conllevan al tratamiento quirúrgico, como la queratoplastia penetrante terapéutica-tectónica, donde se elimina el tejido corneal afectado que no responde a tratamiento con antibióticos, así como restaurar o conservar la integridad corneal en ojos con alteraciones estructurales graves.¹¹

Con respecto a la edad al revisar la bibliografía se encontró que autores como Ku Lozano, et al¹²⁾ tuvieron predominio del sexo masculinos (13,2 %), edad mayor de 65 años, datos que coinciden con los obtenidos en el presente estudio y en el realizado por Pérez Parra, et al.⁵ Sin embargo, hace 20 años se realizó en el mismo Centro Oftalmológico, el estudio de queratoplastia por Ramos Suárez Antonio y colectivo de autores¹³ donde no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los sexos y el grupo de edades más afectada fueron los pacientes de más de 61 años.

Actualmente, el adulto mayor suele ser una población económicamente activa, que continuan con un gran protagonismo en el ámbito laboral, tanto en zonas urbanas como rurales, lo que las vuelve vulnerables a la ocurrencia de traumas oculares.

La aparición de la úlcera corneal en la población cubana y, particularmente, en nuestra provincia de Santiago de Cuba, independientemente de la edad, sexo y ocupación, está condicionada por las características socioculturales y climáticas, donde se destacan entre otras las altas temperaturas que facilitan la evaporación de la lágrima, barrera indiscutible entre la córnea y su superficie.

Con respecto a la procedencia y ocupación López Hernández, et al⁸ refieren en su estudio que el 75,0 % de los casos eran de procedencia urbana y el 82,8 % eran obreros agrícolas.

Tanto Parra Rodríguez, et al¹⁴ e Irías Benavides RA¹⁵⁾ encontraron en sus concernientes series, una primacía de la procedencia urbana, en los pacientes con ocupacional obrera y en amas de casa. En el primer estudio predominaron las amas de casa (41,2 %), seguido de los obreros (23,5 %), en el segundo estudio predominaron los obreros (28,6 %), seguido de las amas de casa (25,6 %).

La queratitis bacteriana es poco frecuente que se produzca en ausencia de un factor predisponente. Generalmente, el factor desencadenante es un pequeño trauma de la córnea que pasa inadvertido o no se le da importancia, por lo que el paciente sin atención médica y en ausencia de un tratamiento profiláctico adecuado se infecta y se desarrolla una úlcera con afectación de capas profundas, que deja como secuela una cicatriz, con la consiguiente pérdida de la visión.

En concordancia con el párrafo anterior Al-Ghafri A, Al-Raisi A¹⁶⁾ reflejan en el estudio de seguimiento de la queratitis infecciosa, que el 20,2 % de los pacientes manifestaron tener un factor de riesgo, el más frecuente fue el uso de lente de contacto (19,3 %), seguido por la queratitis herpética (10,5 %) y trauma (8,8 %). En un estudio realizado por Mokey Castellanos, et al¹⁷⁾ la primera causa de queratoplastia terapéutica como factor de riesgo fue la queratitis herpética.

Por su parte, López Hernández, et al⁸ declaran en su estudio que el 53,1 % de los pacientes presentaron trauma ocular, seguido del uso de lente de contacto en el 9,4 %.

En India, Ranjini CY, et al¹⁸⁾ en el estudio realizado en el Hospital Oftalmológico de Atención Terciaria en Bangalore, hallaron dentro de los factores predisponentes en orden de frecuencia: el trauma ocular (46 %), seguido de enfermedades sistémicas (diabetes mellitus) (26,5 % ) y uso de lente de contacto (19 %).

Los principales factores endógenos que favorecen la aparición de las úlceras corneales son los desórdenes palpebrales (entropión, blefaritis y el lagoftalmus), los desórdenes lagrimales (hiposecreción lagrimal y dacriocistitis), conjuntivales (tracoma, penfigoide ocular) y corneales (úlcera herpética, queratopatia herpética, anestesia trigeminal), así como los factores sistémicos donde intervienen: el alcoholismo, el coma, la diabetes, afecciones inmunes y la desnutrición, entre otros.

Debe de tenerse en cuenta la existencia de factores predisponente en la aparición de la úlcera corneal donde se destaca la infección crónica de los anejos oculares, las enfermedades corneales subyacentes (queratitis herpética, queratopatía ampollar, traumatismos), ojo seco, queratopatía neurotrófica por exposición, la administración de agentes inmunosupresores tópicos o sistémicos y el uso de lentes de contactos, especialmente, uso prolongado de lentes blandas entre otros.

Es importante destacar, que muchas veces los traumas oculares pueden ser prevenidos, independientemente de sus mecanismos de producción, hoy las acciones de promoción y prevención de las úlceras corneales, específicamente las secundarias a traumatismo son escasas o nulas, siendo una necesidad sentida la de trabajar en programas encaminadas a minimizar la aparición de estas. Es la Medicina Familiar en nuestra comunidad donde estas acciones de salud darían resultados con saldos positivos que permitan prever la aparición de las úlceras corneales o lograr un diagnóstico temprano con un tratamiento oportuno.

El tiempo promedio en las investigaciones consultadas varía considerablemente. Pérez Parra, et al^{5 )} tuvieron una mediana de los días de evolución de la úlcera corneal al ingreso de 7,0 días. Sin embargo, Barros Duarte¹⁹⁾ encontró que la duración media de los síntomas en la primera visita fue de 19,1 a 20 días.

Un uso inapropiado de los antibióticos tópicos puede destruir la protección natural de la flora conjuntival y propiciar el desarrollo de infecciones oportunistas. La automedicación en algunas ocasiones se convierte en un factor de riesgo para presentarse complicaciones.

Resultados similares se obtuvieron al analizar la aplicación de medicamentos tópicos antes del ingreso en los diferentes estudios. Por ejemplo, Pérez Parra, et al⁵ en el grupo de 223 pacientes, el 36,3 % había recibido tratamiento con antibióticos locales previo al ingreso en los tres últimos meses, 29 (13,0 %) recibió colirios fortificados y más de un cuarto (27,8 %) recibió otro tipo de antibiótico de uso local.

Son loscolirios fortificados la primera línea de tratamiento farmacológico de la úlcera corneal grave, por lo que lograr una correcta preparación y utilización de los mismos es de vital importancia. La dosis de impregnación en los primeros 30 minutos y su ulterior aplicación puede minimizar el tratamiento quirúrgico de urgencia.

El uso de corticosteroides tópicos sigue siendo polémico. En muchos estudios se trató la función de los corticosteroides tópicos como tratamiento adyuvante para la queratitis bacteriana. Los esteroides tópicos generalmente se usan para controlar la inflamación mediante una cantidad mínima del fármaco. Su uso requiere una sincronización óptima, antibióticos concomitantes y cuidadoso seguimiento. Se debe comparar el efecto del tratamiento sobre la viabilidad de las bacterias en la córnea, la curación de la herida corneal, la cicatrización corneal, el aumento de la presión intraocular, los resultados clínicos y los eventos adversos entre antibióticos solos y antibióticos más corticosteroides. Son eficaces para suprimir los efectos nocivos de la respuesta inflamatoria del huésped, pero perjudican la fagocitosis y destrucción intracelular de bacterias por la célula huésped. Se pueden emplear para disminuir la cicatrización en determinadas situaciones, tras un mínimo de 4-5 días de tratamiento antibiótico.

La correlación entre el uso previo de antibióticos y una mayor tasa de cultivos negativos es controvertida. La razón de esto son las diferencias en la población estudiada y la metodología adoptada, por ejemplo: tipo de patógenos recuperados, clase de medicación utilizada, duración del tratamiento previo y tiempo de incubación del cultivo.¹⁸

Igualmente, Farias R, et al²⁰ refieren que el tratamiento antibacteriano previo a la toma de muestra, disminuye la frecuencia de cultivos positivos, considerando los cultivos microbianos relevantes solo cuando el resultado es positivo, cuando es negativo no excluye absolutamente una infección bacteriana.

En cuanto a los resultados microbiológicos y a los gérmenes obtenidos en los pacientes con úlcera, trabajos previos como el López Hernández, et al⁸⁾ obtuvieron cultivos positivos a hongos (58,5 %) y a bacterias (41,5 %). Al igual que Farias R, et al²⁰, reflejan en su estudio predominio de hongos (47,5 %) y bacteriana (37,5 %).

Sin embargo, Al-Ghafri A, Al-Raisi A¹⁶⁾ realizaron 104 cultivos de los cuales 74 resultaron positivos para algún microorganismo (89,2 % de los casos solo presentó un microorganismo y el 10,8 % dos microorganismos) y en 30 cultivos no se obtuvo crecimiento microbiológico.

El vínculo entre el germen causal y la aplicación de medicamentos tópicos previos prolongados, propician que la enfermedad evolucione tórpidamente hacia formas graves de úlcera corneal, lo que ofrece una respuesta deficiente y prolongada a los esquemas convencionales de tratamiento, que en ocasiones llevan a una queratoplastia terapéutica-tectónica.

La resistencia antimicrobiana es una realidad a enfrentar, siendo las bacterias la causa más frecuente, en particular en nuestro estudio, es difícil poderla separar de gérmenes oportunistas. Se debe tener en cuenta a la hora de asociar la terapia de colirios fortificado la acción de los mismos, lo que puede llevar a que unos inhiban la acción terapéutica de otros, por lo que la combinación de los colirios en el tratamiento debe hacerse con mucho cuidado.

El conocimiento de los mecanismos de resistencia, esencialmente de sus bases genéticas, es indispensable para garantizar una adecuada respuesta a la terapéutica instaurada. Este hecho ha estado en parte influenciado por la introducción de la lectura interpretada del antibiograma en los laboratorios de Microbiología, primer escalón en el reconocimiento de los mecanismos de resistencia y, también, por la popularización de las técnicas de Microbiología Molecular. Así mismo, otros facultativos, con responsabilidad directa sobre el paciente, como infectólogos, pediatras o intensivistas, han comprendido la importancia de este proceso, han asumido cierto aprendizaje en este terreno y han demandado al microbiólogo.

Es evidente la existencia de una alta resistencia de los microorganismos a la terapia actual con antimicrobianos, y se hace necesario la búsqueda constante de alternativas terapéuticas que garanticen una adecuada evolución de nuestros enfermos.

Cuando la terapia antimicrobiana no soluciona la enfermedad corneal, es la queratoplastia el método definitivo para tratar una córnea que ha sufrido adelgazamiento severo y/o perforación secundaria a una úlcera corneal grave, ha demostrado que es un procedimiento quirúrgico efectivo en la erradicación del foco infeccioso corneal. Los resultados visuales son lentos y en ocasiones es necesario esperar un tiempo prolongado para evaluar definitivamente el resultado final.

Esta alternativa de tratamiento no solo resuelve la integridad corneal en el momento de mayor complejidad, prepara el terreno para el ulterior tratamiento óptico que ha de garantizar la calidad visual de los pacientes tratados quirúrgicamente en el curso de una úlcera grave de la córnea. En ocasiones se limita el estudio por la no disponibilidad de tejido corneal, no contamos con banco de tejido en las provincias del oriente del país, lo que hace que la muestra sea menor y el mayor número de pacientes intervenidos quirúrgicamente, queratoplastia perforante corneal, sean ópticas. No siempre hay disponibilidad de antibióticos del tipo de las quinolinas, por lo que la transparencia corneal en el botón del receptor se puede opacificar y, en este caso, se excluye al paciente de este estudio.

Es sin dudas, la queratoplastia corneal en el curso de la úlcera grave de la córnea, la terapéutica de elección que permite en estos pacientes la oportunidad de continuar aspirando a una ventana de luz.